Önkéntes jelentkezés

Név:

Születési hely, idő:



Elérési cím:

Telefonszám (napközben):

Telefonszám (este):

E-mail cím:
Szenvedélyek:
Cigaretta /nap

Szivar      /nap

Pipa         /nap

Fogyaszt-e alkoholt?
Soha
Alkalomszerűen
Rendszeresen
Mennyiség: /nap

Fogyasztott-e valaha kábítószert?

Soha
Alkalomszerűen
Rendszeresen

Csak Hölgyeknek szóló kérdés!
Alkalmaz-e Ön valamilyen fogamzásgátlást?

 Nem
Igen, fogamzásgátló tabletta
Sürgősségi fogamzásgátlás
Igen, intrauterin eszközt
Igen, helyi fogamzásgátlás (pl., óvszer, VCF stb.)

Korábbi betegségek:

Cukorbetegség:
Önnél?    Családjában?
 
Szívbetegség:
Önnél?    Családjában?
 
Magas vérnyomás:
Önnél?   Családjában?
 
Epilepsia:
Önnél?   Családjában?  

Daganatos betegség:
Önnél?   Családjában?  

Májbetegség:
Önnél?   Családjában?  
Egyéb (részletezze):

Korábbi Műtétek:

Mandulaműtét:
Vakbélműtét:
Egyéb műtét:

Gyógyszeres kezelés

 Szed-e Ön valamilyen gyógyszert rendszeresen?
Igen
Nem
Ha, igen, kérem nevezze meg a gyógyszer(eke)t!

Kitől hallott rólunk?

Ismerős, barát
Internet
Egyéb, nevezetesen

Hozzájárulok, hogy a Goodwill Research Kft. felvegye adataimat nyilvántartásába, és értesítsen, amennyiben klinikai vizsgálatban részt vehetek!